כל אדם המאובחן עם דושן צריך להיות מופנה למומחה העוסק במחלות נוירו-מסקולריות למעקב על מנת לקבל אבחנה מדויקת, וכן לקבל את הטיפול המתאים ביותר עבורו. עם זאת, יש לקחת בחשבון כי אין כיום טיפול המרפא את מחלת דושן, וההתערבויות הנוכחיות מבוססות על האטת התדרדרות וניהול של סיבוכים.
כפי שצוין קודם הטיפול במחלת דושן מבוסס באופן מסורתי על סטרואידים וטיפול תומך. עם זאת, בשנים האחרונות חל מהפך במחקר אודות המחלה עם פיתוחן של גישות טיפוליות פוטנציאליות חדשות.
התפתחות מהירה זו של טיפולים חדשים כוללת גם תרופות הנמצאות כעת בשלב הניסויים הקליניים העשויות בעתיד לשנות את מהלך המחלה ואת השרידות בחולים אלה ולכן אבחון מוקדם וגישה בזמן לטיפולים מהותית לחולים.
טיפול בסטרואידים
טיפול ה-”Gold Standard” במחלת דושן מבוסס על קורטיקוסטרואידים - טיפול שהוכח שיכול לעכב את התקדמות המחלה. קורטיקוסטרואידים הם התכשירים התרופתיים בעלי היתרונות המתועדים הרבים ומשמעותיים ביותר עבור חולי דושן, וזאת למרות תופעות הלוואי הרבות של טיפול זה.
שני הקורטיקוסטרואידים העיקריים המשמשים בטיפול בדושן הם Prednisone/prednisolone ו-Deflazacort, שניהם נגזרת של prednisolone. הטיפול ניתן בשני דרכי מתן אפשריות – טיפול יומי וטיפול לסירוגין. שתי התרופות הוכחו כיעילות באותה המידה בניסויי הטיפול לטווח קצר (חצי שנה עד שנתיים) והדגימו שיפור בכוח ובתפקוד השרירים. בנוסף, לטווח הרחוק לתרופות אלה יש השפעות חיוביות משמעותיות על יכולת התנועה של החולים, תפקוד הלב, והוכח כי עיכבו הופעת שיתוק שרירי נשימה וסקוליוזיס.
טיפול במוטציות nonsense
כ-15% מחולי דושן הם בעלי מוטציה מסוג nonsense (או Stop codon), שמובילה להפסקה מוקדמת של תרגום החלבונים, מה שיוצר חלבוני דיסטרופין קטועים ולא מתפקדים.
Ataluren (הנמכרת תחת השם המסחרי TRANSLARNA), היא תרופה פומית המאושרת בישראל לשימוש מגיל 2 ומעלה, בחולים בעלי יכולת הליכה בעלי מוטציה מסוג זה ואשר הוכיחה יכולת בהאטת התקדמות המחלה. התרופה נקשרת לאתרי התרגום של ה-RNA ריבוזומלי ומפריעה לקודוני עצירה על ידי החדרת רצף של נוקלאוטידים באותו המקום - מה שמאפשר ״דילוג״ על קודון העצירה וביטוי של חלבון דיסטרופין פונקציונלי באורך מלא.
טיפול ב-Exon skipping
הטיפול כולל שימוש במקטעי אוליגונוקלאוטידים אנטי-סנסים למוטציות של הגן הנקשרים לאקסון הפגום וגורמים לדילוג עליו במהלך תהליך שחבור ה-mRNA. בחולים עם מוטציות ספציפיות, דילוג על אקסונים מסוימים מייצר צורה מקוצרת, אך מתפקדת של חלבון הדיסטרופין (בדומה לדיסטרופיית בקר). טיפול באמצעות Exon skipping לא מתאים לכל החולים ותלוי במיקום המוטציה.
כיום מאושרות לשימוש 3 תרופות המשתמשות בטכנולוגיה זו: Amondys 45י(casimersen) המתמקדת באקסון 45, Exondysי51 (eteplirsen) המתמקדת באקסון 51 ו-Vyondysי53י(golodirsen) ו-Viltepsoי(viltolarsen) המתמקדות באקסון 53.
טיפול גנטי
נכון להיום, עדיין אין טיפול גנטי שאושר לטיפול בחולי דושן, אך ישנם מספר מחקרים קליניים הנעשים כעת.
טיפול פוטנציאלי עבור רוב חולי דושן הוא טיפול גנטי להעברת גן תקין לשרירי השלד והלב, על מנת לשחזר את חלבון הדיסטרופין. הגן של דיסטרופין, גדול מכדי להשתלב ב-recombinant adeno-associated virusי(rAAV), הווקטור הנבחר להעברת הגנים החסרים בדושן עקב הכניסה העקבית שלו לתאי שריר והיעדר פתוגניות של הוקטור. כמענה לבעיה זו פותחה גרסה שונה של דיסטרופין בגודל קטן יותר (מיקרודיסטרופין) המבוססת על כך שבחולי מחלת ניוון השרירים דיסטרופין קטוע מוביל לפנוטיפ קל. סרוטיפים שונים של AAV נבדקים על מנת לשפר את יכולת הנשיאה המוגבלת שלו ולהפחית את התגובות החיסוניות נגד הווקטור והגן שהוא מעביר.
טיפול מבוסס מניעה וניהול של סיבוכים
לבבי – היעדר דיסטרופין בשריר הלב קשור להתפתחות קרדיומיופתיה מורחבת ברוב החולים. חולים יתייצגו עם סימנים של אי ספיקת לב או הפרעות קצב, אם כי חולים עשויים שלא לפתח תסמינים עד שהקרדיומיופתיה מתקדמת, מאחר והם לא פעילים גופנית. כל החולים זקוקים למעקב לבבי שנתי, אשר עשוי לכלול בדיקת אקו לב, MRI לב, וניטור הולטר של 24 שעות. חולים רבים נוטלים תרופות המגנות על הלב, כגון מעכבי ACE וחוסמי β.
נשימתי – חולים עם דושן מפתחים כשל נשימתי והם בסיכון לסיבוכים נשימתיים פתאומיים. ניטור סדרתי של תפקודי הריאות ובדיקות שינה חשובים באיתור בעיות נשימתיות, והוא נעשה לרוב בשלבים מתקדמים יותר של המחלה. ניתן להאריך את ההישרדות על ידי שיפור נפח הריאות, סיוע להשתעל, אוורור בזמן השינה וכן אוורור לא פולשני ממושך.
אנדוקריני ומטבולי – שימוש ארוך טווח בקורטיקוסטרואידים מגביר את הסיכון לאוסטאופורוזיס, כך שחולים עם דושן מפתחים בדרך כלל שברים בחוליות או בעצמות ארוכות עקב חבלות קלות. מיפויי עצמות וצילומי רנטגן של עמוד השדרה מומלצים כמעקב כל 1-2 שנים בחולים המטופלים בקורטיקוסטרואידים. בנוסף, מומלץ להוסיף לטיפול ויטמין D ולהקפיד על צריכת סידן מספקת. טיפול בביספוספונאטים IV נחשבים כקו ראשון בחולים עם שברים בחוליות ובעצמות ארוכות בגלל אוסטאופורוזיס הקשור בדושן. מעבר לטיפול באוסטאופורוזיס, מומלץ לחולים אלה להיות במעקב אנדוקרינולוגי כדי לנהל תופעות לוואי נוספות הקשורות לשימוש בקורטיקוסטרואידים, כגון התבגרות מאוחרת, אי סבילות לגלוקוז והשמנה.
גסטרו-אינטסטינלי – ייעוץ דיאטני בחולי דושן חשוב על מנת לעודד תזונה מאוזנת ולסייע במניעת השמנה (הנגרמת לרוב מטיפול בקורטיקוסטרואידים והגבלה בניידות), או תת-תזונה (שכיח בשלבים מאוחרים יותר של המחלה). ריפוי בדיבור ושפה מסייעים לחולים להתמודד עם דיספאגיה, וגסטרואנטרולוגים יכולים לטפל בבעיות הקשורות בתנועתיות הקיבה. ניתן לשקול טיפול בצינורית הזנה עבור חולים תת-תזונה, דיספאגיה קשה ואלו הסובלים מאספירציות בשלבים מתקדמים יותר, וכן יש לתת טיפול מגן למערכת העיכול בנוכחות תסמינים של דושן המערבים מערכת זו.
אורתופדי – בעיות שריר-שלד דורשות גישה רב-תחומית, הכוללת פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, מומחים לשיקום, ולפעמים ניתוחים. חולים זקוקים למעקב אחר התפתחות מחלות מפרקים ועקמת. טיפול נרחב בקורטיקוסטרואידים מפחית את הסיכון לפתח עקמת חמורה וכן את מספר החולים הזקוקים לתיקון ניתוחי של עקמת.
מקורות:
BMJ 2020; 368 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l7012 (Published 23 January 2020)
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
