• יו"ר: פרופ' יורם נבו
  • מזכירת האיגוד: ד"ר איילת הלוי
  • גזבר האיגוד: פרופ' אלי שחר
  • חבר ועד: ד"ר עדי ארן
  • חברת ועד: ד"ר אנדראה ניסנקורן
  • חברת ועד: פרופ' אביבה פתאל
בנזודיאזפינים

Status epilepticus – טיפול חירום תוך-ורידי או הזרקה לשריר?

במחקר שהשווה בין מתן lorazepam תוך-ורידי לבין מתן midazolam בהזרקה לשריר לסובלים מפרכוסים ממושכים, בעת טיפול חירום מחוץ לבית החולים, נמצא כי הזרקה לשריר יעילה לפחות כמו טיפול תוך ורידי

11.03.2012, 14:58
הזרקה לשריר (אילוסטרציה)
הזרקה לשריר (אילוסטרציה)

הפסקה של פרכוסים אפילפטיים ממושכים באמצעות הזרקה תוך-ורידית של בנזודיאזפינים על ידי פראמדיקים לפני ההגעה לבית החולים משפרת את מצב החולה. מחקר PHTSEי(Prehospital treatment of status epilepticus) השווה בין טיפול תוך-ורידי ב-diazepam, lorazepam ופלסבו, ומצא כי שני הבזודיאזפינים היו יעילים יותר עצירת הפרכוסים.

הזרקה לשריר (אילוסטרציה)

הזרקה לשריר (אילוסטרציה)

שירותי רפואת חירום רבים הנהיגו את השימוש בהזרקה תוך-שרירית של midazolam במקום טיפול תוך-ורידי, מכיוון שהזרקה לשריר היא מהירה יותר ובת-השגה במקרים רבים יותר בשל הקושי בהכנסת עירוי תוך-ורידי במטופל מפרכס, וכן בשל חיי המדף הקצרים של lorazepam כאשר אינו נשמר בקירור. עם זאת לא קיימת הוכחה מחקרית ליעילות הטיפול בהזרקה לשריר.

מחקר RAMPARTי(Rapid Anticonvulsant Medication Prior to Arrival Trial) הוא מחקר phase 3 מבוקר אקראית וכפול סמיות, שבחן את יעילות הטיפול בהזרקה לשריר לעומת טיפול תוך-ורידי. במחקר השתתפו 4,314 פרמדיקים מ-33 שירותי רפואת חירום בארה"ב, וכן 79 בתי חולים שאליהם פונו המטופלים.

במחקר נכללו משתתפים מבוגרים וילדים שמשקל גופם מעל 13 ק"ג, שנזקקו לטיפול בבנזודיאזפינים בשל status epilepticus לפני פינויים לבית החולים – כלומר, הם סבלו מפרכוס בעת הגעת הפרמדיקים שנמשך 5 דקות לפחות על פי עדות הנוכחים, או מכמה פרכוסים מבלי ששבו להכרה ביניהם, במשך 5 דקות לפחות. לא נכללו משתתפים שהגורם לפרכוס שלהם לא היה אפילפטי (טראומה, היפוגליקמיה, דום לב וכדומה).

בהגעתם למקום, ולאחר שקבעו כי המטופל נזקק לטיפול לעצירת הפרכוס, פתחו הפראמדיקים ערכה שסיפק צוות המחקר, והכילה את הציוד לטיפול תוך-ורידי ולהזרקה לשריר. הערכות הוקצו אקראית. חלקן כללו lorazepam לטיפול תוך-ורידי ופלסבו להזרקה לשריר, וחלקן פלסבו לטיפול תוך-ורידי ו-midazolam להזרקה לשריר. הפראמדיקים ביצעו תחילה את ההזרקה לשריר (באמצעות מזרק אוטומטי), ולאחר מכן, במהירות האפשרית, את הטיפול התוך-ורידי. בסה"כ נכללו 839 משתתפים – 448 הוקצו לטיפול בהזרקה לשריר ו-445 לטיפול תוך-ורידי.

המדד העיקרי של המחקר היה שיעור המטופלים שהפרכוס אצלם חלף לפני הגעתם לחדר המיון. שיעור זה היה גבוה יותר עבור מטופלים שקיבלו טיפול בהזרקה לשריר – 73.4% לעומת 63.4% בטיפול תוך-ורידי (הפרש של 10 נקודות אחוז, 95%CI 4.0-16.1,יP<0.001 הן לגבי היעדר נחיתות (noninferiority) והן לגבי עליונות הטיפול בהזרקה לשריר).

מתוך המטופלים שהפרכוס אצלם לא הפסיק עד ההגעה לחדר המיון – 31 מטופלים לא קיבלו את הטיפול התוך-ורידי בשל חוסר יכולת של הפראמדיקים להשיג גישה לווריד, ורק 5 לא קיבלו את הטיפול בהזרקה לשריר עקב כשל טכני.

שכיחות הצורך באינטובציה ושיעור הפרכוסים החוזרים היה דומה בשתי הקבוצות. גם משך האשפוז וכן משך האשפוז ביחידות טיפול נמרץ היה דומה בשתי הקבוצות, אולם שיעור המטופלים שלא אושפזו (אלא שוחררו לביתם מחדר המיון) היה גבוה יותר בקבוצה שטופלה בהזרקה לשריר.

בקרב מטופלים שהפרכוס אצלם פסק לפני ההגעה לחדר המיון, משך הזמן מפתיחת הערכה ועד למתן הטיפול היה קצר יותר לגבי טיפול בהזרקה לשריר (חציון של 1.2 דקות לעומת 4.8 דקות). משך הזמן ממתן הטיפול ועד להפסקת הפרכוס היה קצר יותר בטיפול תוך-ורידי (חציון של 1.6 לעומת 3.3 דקות). משך הזמן הכללי מפתיחת הערכה ועד להפסקת הפרכוס היה דומה בשני הטיפולים.

החוקרים מסכמים כי הזרקת midazolam לשריר יעילה לפחות כמו lorazepam במתן תוך-ורידי בעצירת פרכוס אפילפטי מתמשך בטיפול על ידי פראמדיק לפני פינוי לבית החולים, ובטוחה באותה מידה.

ערכה: ד"ר ורד פרכטר
מקור:

Silbergeit et al.; Intramuscular versus Intravenous Therapy for Prehospital Status Epilepticus, N Engl J Med. 2012 Feb 16;366(7):591-600.

:כותרת, מגישים, מי מתארח, יש אפשרות

נושאים קשורים:  בנזודיאזפינים,  lorazepam,  midazolam,  טיפול תוך ורידי,  טיפול בהזרקה לשריר,  פרכוס מתמשך,  מחקרים
תגובות