• יו"ר: פרופ' יורם נבו
  • מזכירת האיגוד: ד"ר איילת הלוי
  • גזבר האיגוד: פרופ' אלי שחר
  • חבר ועד: ד"ר עדי ארן
  • חברת ועד: ד"ר אנדראה ניסנקורן
  • חברת ועד: פרופ' אביבה פתאל
פגיעת מוח טראומטית

טיפול ב-amantadine לאחר פגיעת מוח טראומטית

טיפול ב-amantadine במטופלים במצב הכרה ירוד לאחר פגיעת מוח טראומטית הוביל לשיפור במצבם. נראה כי הטיפול מאיץ את קצב ההחלמה מבחינת התפקוד הקוגניטיבי

08.03.2012, 22:23

פגיעת מוח טראומטית היא גורם המוות והנכות השכיח ביותר בגילים 15–30. הפגיעות החמורות ביותר גורמות לפגיעה ממושכת במצב ההכרה. לאחר פגיעה חמורה, 10%–15% מהמטופלים משוחררים מבית החולים במצב הכרה וגטיטיבי, שבו המטופל ער אך אין עדות התנהגותית למודעות (כלומר מצב "צמח"). פי שמונה יותר משוחררים במצב הכרה מינימלי (minimally conscious state), הנבדל ממצב וגטטיבי בכך שקיים לפחות סימן התנהגותי אחד למודעות של המטופל. מתוך המטופלים הנמצאים במצב וגטטיבי 4 שבועות לאחר הפגיעה, כ-50% ישובו להכרה לאחר שנה. לגבי מצב הכרה מינימלי הפרוגנוזה טובה יותר, אולם גם במקרה זה כ-50% יסבלו מנכות חמורה לאחר שנה

פגיעת מוח (אילוסטרציה)

פגיעת מוח (אילוסטרציה)

לא נמצאו התערבויות שהוכחו כמשפיעות על קצב ההחלמה או על התוצאה התפקודית, אך יש כמה תרופות שנעשה בהן שימוש off-label. אחת השכיחות שבהן היא amantadine – מנגנון הפעולה שלה לא ברור, אולם נראה כי amantadine זהו אנטגוניסט לרצפטור NMDA ואגוניסט בלתי ישיר לרצפטור לדופאמין. תוצאותיהם של שני מחקרים מבוקרים אקראית העלו את האפשרות שמדובר בטיפול יעיל, אולם מגבלות מתודולוגיות במחקרים אלו אינן מאפשרות הסקת מסקנות ברורות.

מחקר זה התנהל ב-11 מרכזים רפואיים בשלוש מדינות, וכלל משתתפים בני 16–65 שגויסו למחקר 4–16 שבועות לאחר פגיעת מוח טראומטית, היו במצב הכרה וגטטיבי או במצב הכרה מינימלי וטופלו בטיפול שיקומי במסגרת אשפוז. מצב ההכרה נמדד על פי מדד DRSי(Disability Rating Scale), הכולל התייחסות לפקיחת העיניים, לדיבור ולתגובה מוטורית וכן הבנה קוגניטיבית של אכילה, התלבשות וטיפוח עצמי, רמת הסיוע והפיקוח הדרושים והיכולת לתעסוקה. התוצאה נעה בין 0 ל-29 נקודות (ציון גבוה יותר מעיד על רמת נכות גבוהה יותר). במחקר נכללו מטופלים שציון ה-DRS שלהם גדול מ-11, ושאינם יכולים לבצע הוראות ולקיים תקשורת.

184 משתתפים חולקו אקראית לשתי קבוצות – קבוצה אחת טופלה ב-amantadine במינון של 100 מ"ג פעמיים ביום במשך 14 יום, ואחריהם הועלה המינון ל-150 מ"ג פעמיים ביום בשבוע השלישי ול-200 מ"ג בשבוע הרביעי, אם לא נראה שיפור של שתי נקודות לפחות במדד DRS לעומת המצב ההתחלתי (אם נראה שיפור נמשך הטיפול באותו מינון במשך 4 שבועות). הקבוצה השנייה טופלה בפלסבו, עם עלייה מקבילה במינון. כל המשתתפים פרט ל-3 השלימו את המחקר.

בשתי הקבוצות נראה שיפור במדד DRS במשך 4 שבועות הטיפול, אולם השיפור בקבוצת ה-amantadine היה מהיר יותר במידה מובהקת (הפרש של 0.24- נקודות לשבוע בשיפוע העקומה, P=0.007). המטופלים בקבוצה זו נזקקו פחות להעלאת המינון לאחר שבועיים או שלושה שבועות.

בשתי הקבוצות מצבם של משתתפים שגויסו 28–70 יום לאחר הפגיעה השתפר מהר יותר ממצבם של אלו שגויסו 71–112 יום אחרי הפגיעה, ומצבם של משתתפים במצב הכרה מינימלי השתפר מהר יותר ממצבם של אלו שהיו במצב הכרה וגטטיבי. השפעתו של amantadine נראתה בכל תתי הקבוצות. ההשפעה הייתה גדולה יותר בקרב משתתפים שגויסו במועד מאוחר יותר ביחס לפגיעה, ודומה בקרב משתתפים במצב הכרה וגטטיבי ובמצב הכרה מינימלי. בקבוצת amantadine פחות משתתפים נותרו במצב וגטטיבי בתום הטיפול.

במהלך מעקב שנמשך שבועיים לאחר הפסקת הטיפול, נראה שיפור מובהק במדד DRS רק בקבוצת הפלסבו (שיפוע של 0.44- נקודות לשבוע). השיפור שהושג בקבוצת amantadine נותר בעינו, אולם קצב ההחלמה בקבוצה זו היה איטי יותר במהלך תקופת המעקב לאחר תום הטיפול (שיפוע של 0.14- נקודות לשבוע, הפרש של 0.30 נקודות לשבוע לטובת קבוצת הפלסבו, P=0.02). מצבם התפקודי של משתתפי קבוצת amantadine היה טוב יותר לאחר 4 שבועות הטיפול, אולם ההפרש היה קטן יותר לאחר 6 שבועות.

מבחינת תופעות הלוואי – כצפוי נמצא שיעור גבוה של אירועים חריגים, אך ללא הבדלים משמעותיים בין קבוצת amantadine לקבוצת הפלסבו (P>0.20).

החוקרים מסכמים כי הטיפול ב-amantadine יעיל בהאצת קצב ההחלמה בתקופת השיקום של מטופלים הסובלים מפגיעה ארוכת טווח בהכרה לאחר פגיעת מוח טראומטית. הטיפול נמצא קשור בחזרה מהירה יותר של התנהגויות מודעות, שהן הבסיס לעצמאות תפקודית. לאחר הפסקת הטיפול הואט קצב השיפור בקבוצה שטופלה ב-amantadine, ולכן ייתכן שהתגובה אכן תלויה בתרופה. לא ברור אם הטיפול משפר את התוצאה לטווח ארוך או רק מאיץ את קצב השיפור, אולם לאור עלויות הטיפול השיקומי וקיצור משך הטיפול באשפוז, ייתכן שלהאצת קצב ההחלמה חשיבות בפני עצמה. יש לבצע מחקרים נוספים על מנת לאתר את המאפיינים הפתופיזיולוגיים של מטופלים המגיבים לטיפול, וכן לקבוע את המינון, את התזמון ואת משך הטיפול היעילים ביותר.

ערכה: ד"ר ורד פרכטר
מקור:

Giancino et al.; Placebo-Controlled Trial of Amantadine for Severe Traumatic Brain Injury, N Engl J Med. 2012 Mar;366(9):819-26.

נושאים קשורים:  פגיעת מוח טראומטית,  מצב הכרה ירוד,  צמח,  מצב הכרה וגטטיבי,  amantadine,  מחקרים
תגובות